Saúde vacinas

Publicado em 13 de outubro de 2014 | por Matt Welch, Ronald Bailey and Jeffrey A. Singer

Vacinas deveriam ser obrigatórias?

Poucas questões dividem tanto os libertários como as vacinas impostas pelo governo contra doenças transmissíveis, como a Reason descobriu depois de incluir a ativista anti-vacina Jenny McCarthy na sua lista de “45 inimigos da liberdade”. Aquela seleção gerou uma enxurrada de e-mails, tais como uma réplica sucinta do leitor Christopher Kent: “a liberdade não é muito mais do que o direito dos indivíduos escolherem o que colocar em seus corpos, e aceitarem ou rejeitarem procedimentos médicos”.

Mas o que acontece quando a escolha individual de uma pessoa leva à infecção, que poderia ser evitável, de outra pessoa que fez uma escolha diferente? Como você atribui direitos de propriedade e responsabilidades à vírus transmitidos pelo ar? Até onde o estado poderia ou deveria se intrometer nas decisões familiares que afetam a segurança e a segurança das crianças? A questão parece feita sob medida para gerar o conflito filosófico entre aqueles que, de outra forma, partilham um ceticismo com relação ao poder estatal.

Esse não é um debate simples. Nos últimos 15 anos, estimulado por McCarthy e outras pessoas famosas que afirmam que vacinas podem causar efeitos colaterais danosos como o autismo, mais pais estão optando por não vacinar seus filhos contra doenças altamente contagiosas. Um levantamento de 2011 feito pela Associated Press demonstrou que a quantidade de crianças não vacinadas já passa de 5% em oito estados.

Ao mesmo tempo, a incidência de doenças como a coqueluche vem crescendo. Ronald Bailey, o nosso correspondente para assuntos científicos, argumenta vigorosamente que a popularização dos estudos fraudulentos da ciência anti-vacina, e o aumento resultante da exclusão, levou a um grande número de mortes desnecessárias, milhares de hospitalizações e dezenas de milhares de casos de doenças evitáveis.

Contudo, nem as vacinas, nem as doenças que combatem são 100% previsíveis ou controláveis. Os agentes patogênicos se adaptam, os hospedeiros desenvolvem resistência, e surgem consequências imprevisíveis. Como Jeffrey Singer, um cirurgião geral e ativista libertário de longa data, aponta: “nem todas as pessoas vacinadas contra um micróbio desenvolvem imunidade àquele micróbio. Da mesma forma, algumas pessoas não vacinadas nunca são infectadas”.

Aquela incerteza não paralisa a mão governamental. Atualmente, todos os 50 estados e o Distrito de Columbia incluem, pelo menos, alguma forma de vacinação imposta pelo governo para crianças pequenas que estão entrando na escola (incluindo todas as escolas públicas e maioria das instituições privadas de ensino). As doenças comuns mais visadas são: caxumba, sarampo, rubéola, pólio, difteria, tétano, coqueluche e catapora. Normalmente, os pais podem se negar a vacinar seus filhos somente se demonstrarem alguma objeção religiosa ou filosófica. Um dos últimos atos oficiais do famoso e paternalista ex-prefeito de Nova York, Michael Bloomberg (que também fez parte de nossa lista de “45 inimigos da liberdade”) foi tornar a vacina da gripe obrigatória para todas as crianças menores de 5 anos que estavam matriculadas em escolas e creches municipais. Como o médico Sandy Reider esclarece abaixo, o governo continua a aumentar a lista de vacinas obrigatórias. Atualmente, inclui doenças como Hepatite B, que raramente afetam crianças.

Então, qual é o papel ideal do governo, e dos cidadãos, na vacinação das crianças? É difícil estabelecer uma linha divisória; mais uma razão para termos um debate aqui. Abaixo, Bailey e Singer dissecam os argumentos uns dos outros, na esperança de trazer clareza prática e filosófica para um tópico polêmico.

—Matt Welch

Não se vacinar coloca as outras pessoas em risco

Ronald Bailey

Milhões de norte-americanos acreditam que é perfeitamente normal fazer com que outras pessoas corram o risco de sofrerem e morrerem. Essas pessoas são seus amigos, vizinhos e concidadãos que se recusam a vacinar seus filhos contra doenças contagiosas.

À parte da questão da negligência infantil, não haveria argumento contra a negação das pessoas à vacinação obrigatória se elas e suas famílias fossem as únicas que sofressem as consequências de sua imprudência. Mas esse não é o caso no mundo real. Primeiro, analisaremos como as vacinas aumentaram a saúde geral. Depois, consideraremos o papel do estado na promoção da imunização.

As vacinas estão entre as inovações médicas mais eficientes já desenvolvidas. Um artigo da edição de novembro de 2013 do New England Journal of Medicine, com base nos dados estatísticos sobre doenças infecciosas do Projeto Tycho da Universidade de Pittsburgh (disponibilizados desde 1888), concluíram que desde 1924 campanhas de vacinação preveniram 103 milhões de casos de pólio, sarampo, rubéola, caxumba, hepatite A, difteria e coqueluche. As vacinas cumpriram papel importante na redução das taxas de mortalidade e hospitalização, além da sensação de incômodo quando estamos doentes.

Um artigo de 2007 no Journal of the American Medical Association comparou a média anual de casos e mortes resultantes de diversas doenças antes do advento das vacinas e o ano de 2006. Antes do desenvolvimento efetivo de uma vacina contra a difteria na década de 1930, por exemplo, a doença infectava cerca de 21.000 pessoas nos Estados Unidos cada ano, matando 1.800. Em 2006, ambos os números eram zero. A poliomielite, também, foi de mortal (16.000 casos, 1.900 mortes) para não-existente depois do lançamento das vacinas nas décadas de 1950 e 1960. A catapora costumava infectar 4 milhões de crianças por ano, hospitalizando 11.000 e levando ao óbito 105; uma década após o lançamento da vacina, em meados da década de 1990, as infecções caíram para 600.000, com 1276 hospitalizações e 19 mortes.  Resultados igualmente impressionantes podem ser encontrados com relação à coqueluche, sarampo, rubéola e muitas outras doenças.

E as mortes não contam toda a história. No caso da rubéola, que foi da infecção de 48.000 pessoas e 17 mortes/ano à infecção de 17 pessoas e morte zero, havia danos hereditários que hoje não existem mais. Até 1965, aproximadamente 2160 recém-nascidos de mães infectadas por outros foram afligidos pela síndrome da rubéola congênita – causando surdez, córnea opaca, problemas de coração e atraso mental. Em 2006, esse número caiu para 1.

Também é verdade que grande parte do declínio na mortalidade por doenças infecciosas ocorreu como resultado de melhoria do saneamento básico e cloração da água. Um estudo realizado em 2004 pelo economista de Harvard, David Cutler, e o economista do NBER, Grant Miller, estimava que a provisão de água potável “era responsável por cerca da metade da redução na mortalidade total nas grandes cidades e ¾ da redução da mortalidade infantil”. O fornecimento de água potável e leite pasteurizado resultaram em uma queda acentuada no número de doenças mortais infecciosas transmitidas pela água. Uma melhor nutrição também reduziu as taxas de mortalidade, permitindo que crianças e adultos lutassem contra doenças que, de outra forma, teriam matado seus ancestrais malnutridos. Mas é um fato simples que as vacinas são a ferramenta mais efetiva já descoberta para prevenir doenças contagiosas transmitidas pelo ar.

As vacinas nem sempre produzem imunidade, de forma que uma porcentagem daqueles que foram vacinados permanecem vulneráveis. Outras pessoas indefesas incluem crianças que são muitos jovens para serem vacinadas e indivíduos cujos sistemas imunológicos estão comprometidos. Hoje, nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 10 milhões de pessoas são imunocomprometidas por motivos fora do seu controle.

Isso nos leva à importante questão da “imunidade de grupo”. A imunidade de grupo funciona quando a maioria das pessoas em uma comunidade é imunizada contra uma doença, reduzindo significativamente as chances que uma pessoa infectada possa transmitir seus micróbios a outras pessoas suscetíveis.

Pessoas que recusam a si vacinar e vacinar os seus filhos estão se aproveitando da imunidade de grupo.  Mesmo quando se beneficiam, os não-vacinados infligem uma externalidade negativa pois são vetores potenciais de doenças, ameaçando aqueles 10 milhões mais vulneráveis ao contágio.

Vacinas são como cercas. As cercas mantêm o gado do vizinho fora das suas pastagens, e o seu das dele. Da mesma forma, as vacinas separam os micróbios das pessoas. As pessoas anti-vacinação estão se aproveitando do fato de que a maioria das pessoas ao seu redor fez uma escolha diferente, agindo, então, como um firewall protegendo-os das doenças. Mas se pessoas suficientes se recusarem, aquele firewall cai, e pessoas inocentes são afetadas.

Oliver Wendell Holmes propôs um bom principio libertário quando disse, “o direito de levantar meu punho termina onde começa o nariz do próximo”. A observação de Holmes é particularmente saliente no caso das vacinas contra a coqueluche.

Crianças não podem ser vacinadas contra a coqueluche, então sua proteção contra essa perigosa doença depende da imunização do resto de nós. Infelizmente, as recusas de imunização aumentaram nos últimos anos, assim como as infecções de coqueluche. O número anual de casos de coqueluche caiu de 200 mil (antes da vacina) a um mínimo de 1010 em 1976. No ano passado, o número de casos registrados aumentou para 48.277, o maior desde 1955. Dezoito crianças morreram por causa dessa doença em 2012, ante apenas quatro em 1976.

A mesma tendência está sendo registrada com outras doenças. Em 2005, uma garota de 17 anos de Indiana intencionalmente não vacinada trouxe sarampo de volta de sua viagem à Romênia, e acabou infectando 34 pessoas, a maioria delas também intencionalmente não vacinadas. Contudo, um médico que tinha sido vacinado também foi contaminado e hospitalizado.

Outro garoto de sete anos intencionalmente não vacinado em São Diego causou uma epidemia de sarampo em 2008. O garoto, que contraiu a doença na Suíça, acabou contaminando 11 crianças, todas as quais também não tinham sido vacinadas, levando uma à hospitalização. Outras 48 crianças abaixo da idade de vacinação foram colocadas em quarentena.

Algumas pessoas não concordam com a aplicação do aforismo de Holmes, argumentando que a agressão somente ocorre quando alguém pretende atingir alguém; micróbios simplesmente “existem”. Contudo, ser intencionalmente não-vacinado contra doenças altamente contagiosas transmitidas pelo ar é, para estender a metáfora, como caminhar por uma rua balançando seus punhos aleatoriamente. Você pode não atingir um transeunte inocente, todavia, você aumentou substancialmente as chances. Aos afetados pela irresponsabilidade dos não-vacinados não se está concedendo a igualdade de dignidade e direitos, isto é, a autonomia dos não vacinados está ultrapassando a autonomia daqueles que são expostos ao risco.

Não há dúvida de que o PNA é central para o pensamento libertário, contudo, não podemos nos esquecer de outros princípios que também fazem parte dessa filosofia. Um deles é o princípio do dano, como proposto por John Stuart Mill. No livro, Sobre a Liberdade , Mill argumentou que “a única finalidade pela qual o poder pode ser legitimamente exercido sobre qualquer membro de uma comunidade civilizada, contra a sua vontade, é impedir o prejuízo de outros membros”. Vacinas claramente impedem o prejuízo de outros membros.

Então, quais são os melhores métodos para aumentar a vacinação? A educação e os incentivos do mercado encorajaram muitos norte-americanos a imunizarem a si e aos seus filhos, e certamente essas vias de persuasão podem e devem ser mais usadas. Talvez escolas, creches e clínicas pediátricas pudessem atrair clientes anunciando que não admitem crianças não vacinadas. Ou a pressão social pode ser exercida por pais que insistem em garantias de outros pais que seus filhos estão vacinados antes de permitirem que brinquem juntos.

Mas seria ingênuo não reconhecer o papel central dos mandatos governamentais no aumento da imunização. Por requerer que as crianças em idade escolar sejam vacinadas contra muitas doenças altamente contagiosas, o estado acabou beneficiando a grande maioria dos norte-americanos.

Em nome da paz social, opções de não participação relacionadas a objeções de cunho religioso e filosófico deveriam ser mantidas. Os estados deveriam, todavia, retificar suas leis de isenção de vacinação de forma que requeiram que as pessoas que delas se aproveitem reconheçam por escrito que sabem que suas ações são consideras prejudiciais pela comunidade médica. Isso poderia potencialmente expor os que não vacinam às penas da lei, se suas decisões levarem a infecções que poderiam ter sido prevenidas.

Em termos de liberdade humana líquida, o tradeoff é claro: em troca de requerimentos governamentais que não contemplam punições que contém meios de evasão, os humanos se livraram de centenas de milhões de infecções de doenças que deformavam e que frequentemente matavam pessoas no passado recente. Pessoas que recusam a vacinar-se estão declarando que tem o direito de “lançar” micróbios em outras pessoas. E isso é errado.

Vacinação e livre arbítrio

Jeffrey Singer

No filme Minority Report (2002) de Steven Spielberg, uma agência especial de polícia chamada Pré-Crime captura suspeitos antes que cometam um crime. Nenhum julgamento é necessário porque o crime é visto como uma previsão infalível do futuro e, portanto, um fato consumado. O filme desafia os expectadores a considerar a tensão entre o determinismo tecnológico e o livre arbítrio, entre os direitos de um indivíduo e a saúde da comunidade. É uma metáfora útil em prol do argumento contra a vacinação obrigatória.

Algumas pessoas argumentam que a vacinação obrigatória em massa é um ato de autodefesa comunitária e, portanto, completamente compatível com os princípios basilares de uma sociedade livre. Assim prega o argumento: se as pessoas não forem coercivamente imunizadas, elas colocarão em risco a vida e a saúde de outros inocentes. Mas tal posição demanda um nível de conhecimento prévio que ainda não temos.

Nem todas as pessoas que são vacinadas contra um micróbio desenvolvem imunidade àquele micróbio. Da mesma forma, algumas pessoas não vacinadas nunca são infectadas. Algumas pessoas têm imunidade “natural” inata contra certos vírus e outros microrganismos. Centro-Africanos nascidos com o traço da anemia falciforme oferecem um exemplo clássico de tal imunidade inata: os seus glóbulos vermelhos falciformes são inóspitos ao parasito do mosquito causador da malária. Outras pessoas são somente sortudas e nunca são expostas ao micróbio contagioso.

Da mesma forma, nem toda a gestante que consome bebidas alcoólicas ou fuma cigarro transmite uma doença ou deficiência ao seu bebe recém-nascido, nem toda a gestante infectada por um vírus ou outro micróbio passa sua infecção ao seu feto – e nem todos esses bebês nascem com malformações congênitas.

Uma sociedade livre demanda aderência ao PNA. Nenhuma pessoa deveria usar a força contra outra, e deveria somente usar a força em retaliação ou autodefesa. A ação de inocular substâncias à força – micróbios atenuados ou não – no corpo de outra pessoa não pode ser justificada como um ato de autodefesa, porque não há forma de determinar com certeza que a pessoa algum dia será responsável pela transmissão da doença.

Ronald Bailey sugere que a escolha de não se vacinar é análoga a “caminhar na rua balançando seus punhos aleatoriamente”. Mas essa é uma analogia pobre. Tal pessoa está se comprometendo com uma ação deliberada, em oposição à escolha da inação. E, ao contrário daqueles que foram obrigados a se vacinar, o que soca o ar não incorre em nenhum tipo de ameaça à vida ou punição quando é proibido de socar.

Se alguém escolhe a inação da não vacinação baseado na crença – certa ou errada – que a vacinação é prejudicial ou mesmo uma ameaça à vida, então a vacinação obrigatória nesse contexto é claramente um caso de agressão. Pois para ser de outra forma, demandaria certeza que aquelas crenças estão erradas. E certeza nesse caso não é possível. Como você pode estar certo, por exemplo, que uma criança não terá uma reação adversa ou fatal a uma vacina? E como pode a defesa da imunização forçada como autodefesa pode ser justificada quando nunca pode mostrar com certeza que uma pessoa não vacinada teria sido responsável pelo prejuízo a outra pessoa?

Então, existe a questão da “imunidade de grupo”. O fenômeno da “imunidade de grupo” permite que muitas pessoas não vacinadas evitem doenças porque eles “pegam carona” da porção significativa da população que é imunizada. Economistas apontam que “pegar carona” é um fato inevitável da vida: as pessoas “pegam carona” quando comprar um produto novo, melhorado e mais barato que foi “pré-testado” por pessoas mais ricas que queriam ser o primeiro a testá-lo; as pessoas “pegam carona” quando utilizam avaliações informais para decidir sobre a compra de um bem ou serviço qualquer. Aqueles que escolhem não carregar armas escondidas “pegam carona” na segurança pessoal oriunda da pequena porcentagem do público que o faz.

Então, uma forma de pensar sobre isso: contanto que a pessoa que está “dando carona” está obtendo o valor desejado por um valor aceitável, e não está sendo prejudicada pelo carona, não deveria ser motivo para preocupação. Alcançar uma sociedade sem “pegadores de carona” não é somente desnecessário, é impossível.

Talvez permitir certo número de “pegadores de carona” poderia mitigar a disrupção à liberdade causada pelos programas de vacinação obrigatória. Mas então, quando “pegadores de carona” deveriam ser permitidos? Eu não acho que a questão possa ser respondida com um mínimo grau de certeza. E qual critério seria usado para decidir que pode “pegar carona”? Uma resposta objetiva a essa questão parece igualmente enganosa. Finalmente, como a população pode ser monitorada para assegurar que a proporção de “pegadores de caronas” é mantida no nível correto sem irracionalmente infringir as liberdades civis e os direitos privados? A tarefa seria hercúlea. Eu acredito que a única solução prática – e a solução que está no melhor interesse da liberdade – é simplesmente aceitar que os “caronas” do regime atual são um fato da realidade, e focar, em vez disso, na persuasão das pessoas sobre os benefícios da vacinação.

Muitos estados persuadem, mas não obrigam, a vacinação de crianças no sistema público de ensino. Dois dos 50 estados, Mississippi e West Virginia, são realmente coercivos. Mas os outros 48 permitem que os pais optem por não vacinar por razões religiosas, e 19 permitem por algum tipo de objeção filosófica. Alguns estados requerem que os pais leiam sobre os riscos da não vacinação antes de isentar seus filhos dos procedimentos. Alguns requerem que reconheçam por escrito que, no caso de uma epidemia de uma doença contagiosa na escola pelo qual seus filhos não receberam imunização, ele ou ela serão mantidos fora da escola até que a epidemia acabe.

Escolas privadas que exigem a vacinação de crianças como precondição para admissão não são coercivas, dado que a educação privada é uma transação voluntária. Mas mesmo com o monopólio governamental da educação existente hoje, a política de imunização é, em pelo menos 19 estados, compatível com a PNA.

Como médico, sou defensor ferrenho da vacinação contra doenças transmissíveis e infecciosas. Fico irritado com a histeria e pseudo-ciência por trás de muita da literatura e retórica anti-vacinação. No meu mundo perfeito, todo mundo concordaria comigo e voluntariamente se vacinaria contra a gama de doenças para as quais temos vacinas. (No meu mundo perfeito, as gestantes também não fumariam ou consumiriam bebidas alcoólicas até pós-parto).

Mas as sociedades livres são às vezes confusas. Para viver em uma sociedade livre, um indivíduo deve estar disposto a tolerar pessoas que fazem escolhas e tomam decisões ruins, desde que não infrinjam diretamente os direitos dos outros.

Um forte argumento pode ser apresentado é que é autodefesa colocar pessoas que são infectadas com um organismo que espalha doença e estão objetivamente ameaçando contaminar os outros em quarentena. Mas, em tal caso, o uso da força contra o portador da doença é baseado na evidência de que o portador é contagioso e pode infectar outros.

Qualquer programa de imunização em massa que usa a compulsão em vez da persuasão irá, na média, causar maior prejuízo do que bem estar do que um povo livre do que qualquer bem que pretenda prover.

// Tradução de Matheus Pacini. Revisão de Ivanildo Terceiro. | Artigo Original


Sobre o autor

Matt Welch

Editor-chefe da revista Reason.

Ronald Bailey

Ronald Bailey é correspondente científico da Reason Magazine, e autor do livro Liberation Biology: The Scientific and Moral Case for the Biotech Revolution.

Jeffrey A. Singer

É pesquisador associado ao CATO Institute.



Voltar ao Topo ↑